Tratamientos mínimamente invasivos: un caso sorprendente

La Fucac en el principio de la vida

El viernes 25 de enero de 2019, el programa radial “El cuarto poder”, que se emite por LT10 Radio Universidad Nacional del Litoral de la ciudad de Santa Fe, entrevistó al presidente de la Fucac, Dr. Alejandro Musacchio, debido a que había trascendido una información que daba cuenta de una intervención endovascular inédita en la región de Santa Fe: la resolución exitosa de un serio problema cerebrovascular en un recién nacido.

El reportaje efectuado por el periodista Mario Cáffaro puso de relieve la excepcionalidad del caso:

—Vamos a saludar a el doctor Alejandro Musacchio, neurocirujano, especialista en cirugía endovascular, quien me señalan que en el mes de diciembre [de 2018] ha hecho en el hospital público, en el hospital Alassia (el Hospital de Niños) una práctica neuorintervencionista endovascular muy particular a un recién nacido. Incluso los profesionales de la salud están asombrados y maravillados de que aquí en Santa Fe se pueda hacer esto.

—Sí, de hecho lo hicimos por primera vez aquí en Santa Fe, de tantos años que nosotros hacemos neurorradiología intervencionista o neurocirugía endovascular, es la primera vez que existe un caso de esta naturaleza, que se llama «malformación de la vena de Galeno», una malformación congénita que le provoca al recién nacido una gran insuficiencia cardíaca, producto de una fístula [una brecha anormal] que tiene en el cerebro, una fístula de muy alto flujo, y hay que solucionar lo de esta fístula para que pueda recuperar el funcionamiento normal de su corazón, y además, como es una fístula, le quita circulación normal al cerebro, porque [la sangre] pasa directamente de las arterias que van al cerebro a esa fístula tan importante que es la vena de Galeno; entonces, le roba circulación al cerebro, puede provocar atrofia cerebral, y puede provocar una lesión cerebral definitiva. Y no deja de ser una insuficiencia cardíaca, si eso no se trata, la mortalidad es altísima, cercana al 100%. Surge esta novedad intra útero, porque le hicieron una ecografía, y a través de una buena ecografía en Neonatología del Hospital de Niños descubren que tenía una malformación de la vena de Galeno que se llama «aneurisma de la vena de Galeno». Nos preparamos para poder tratarlo y, felizmente, después lo hicimos en 2 veces: una primera vez a los 3 días de nacido, y la segunda vez a la semana, y se ocluyó totalmente [la fístula]. Por supuesto mejoró inmediatamente su insuficiencia cardíaca y apareció una gran circulación normal en el cerebro, lo que le provocó un poquito de edema cerebral, y lentamente fue recuperándose y fue tomando la teta de su mamá. Así que le hemos solucionado un problema severísimo a un bebé recién nacido de bajos recursos. Lo hicimos en el Sanatorio Santa Fe, porque a la tecnología la tenemos ahí, con el apoyo y el soporte de la gente del Hospital de Niños, obviamente.

—Pero se hizo en Santa Fe: éste es el dato. En Santa Fe se puede, también. Uno imagina a un bebé de 3 kg, y estar dándole vida porque directamente, como usted bien explicaba, esto que tenía congénitamente le podía provocar una muerte prematura.

—Por supuesto, la muerte, definitivamente. Acá se soluciona un problema cardíaco inicial que es muy importante, porque tiene una insuficiencia cardíaca impresionante: ingresó intubado, en coma, con muy mala respiración, muy mala respuesta a todo lo que es la hemodinámica de su sangre, esto le provoca dilatación cardíaca, es tremendo, la sangre no pasa por los sitios habituales por donde tiene que pasar, pasa directamente desde una arteria a una vena y va a la sangre venosa: la sangre arterial va a la sangre venosa. La verdad es que es algo catastrófico para la sintomatología del chico, así que hay que actuar cuanto antes; por eso lo pusieron en condiciones y al tercer día ya lo estábamos interviniendo.

—Estos casos, doctor, ¿son muy raros?

—Muy raros. Es muy raro. Nosotros tenemos la experiencia en Buenos Aires, hemos hecho muchos casos en la parte privada pero del Hospital Garrahan, adecuado a la población de la Argentina, obviamente se veían muchísimos más casos; pero luego hemos visto un caso en Rosario y, un caso, el primero, desde hace 25 años que estamos en Santa Fe, el primero que hacemos, por suerte con el éxito que logramos.

Una vez más, la Fucac, en un trabajo solidario con los sectores público (Hospital Dr. Orlando Alassia) y privado (Sanatorio Santa Fe) consiguió cumplir con su promesa de asistir a quienes, en su escasez de recursos materiales, más lo necesitan.

Qué es una malformación arteriovenosa cerebral

Una malformación arteriovenosa cerebral (MAV) es una maraña de vasos sanguíneos anormales que conectan las arterias y las venas en el cerebro.

Las arterias son responsables de llevar sangre rica en oxígeno desde el corazón hasta el cerebro.

Las venas transportan la sangre escasa en oxígeno y nutrientes de nuevo a los pulmones y al corazón.

Una malformación arteriovenosa cerebral altera este proceso vital.

Las MAV son poco habituales, suelen ser congénitas, y afectan a menos del 1 por ciento de la población en todo el mundo.

Pueden manifestarse en cualquier lugar del cuerpo, pero aparecen con mayor probabilidad en el cerebro o la columna vertebral.

Se detectan con frecuencia después de realizar una exploración del cerebro por otros problemas de salud, o luego de que los vasos sanguíneos se rompen y producen hemorragia.

La llamada malformación arteriovenosa de la vena de Galeno (MAVG) es una anomalía aún más infrecuente, que representa el 33% de las MAV infantiles, y se da en menos de una vez cada 25 mil recién nacidos.

La MAVG engloba a un grupo heterogéneo de malformaciones vasculares cuyo rasgo común es la dilatación de la vena de Galeno, asociada a un cortocircuito arteriovenoso o fístula.

Se desarrolla entre las semanas 6 y 11 de la gestación como resultado de la persistencia de la vena embrionaria prosencefálica de Markowski.

Las MAVG pueden ser de 2 tipos:

  • Malformación aneurismática
    • Mural, comunicación en la pared venosa
    • Coroidea, a nivel subaracnoideo (espacio entre la masa encefálica y el cráneo)
  • Dilatación aneurismática

En época neonatal, las MAVG pueden manifestarse por soplo craneal o insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), una cardiopatía extremadamente grave.

El diagnóstico temprano puede realizarse a partir del segundo trimestre del embarazo por ecografía prenatal, pero los pronósticos suelen ser sombríos dada la evolución desfavorable de la clínica cardíaca.

A menos que se cuente con la tecnología, la experiencia y los conocimientos para realizar un tratamiento no convencional como la embolización endovascular, la indicación es esperar al desarrollo del niño.

El pronóstico depende del tamaño del aneurisma y de la edad del paciente (el recién nacido representa máxima dificultad).

Durante los primeros meses de vida la mortalidad llega al 90% si no se realiza el tratamiento, y se reduce al 52% con éste, pero trepa al 66% de los pacientes embolizados cuando el abordaje es precoz.

La supervivencia se incrementa si puede demorarse el intervencionismo hasta los 6 meses de vida, dada la enorme dificultad para practicar técnicas endovasculares en la frágil anatomía neonatal.

En muchas ocasiones (como en el caso mencionado en la entrevista) la inestabilidad clínica del recién nacido conduce a una actuación precoz con el consecuente aumento de riesgo, pero con la certeza de que el éxito permite una evolución sorprendente.

La cirugía endovascular en la vanguardia terapéutica

Frente a los inconvenientes que presenta la cirugía tradicional en el tratamiento de los accidentes cerebro vasculares (ACV) y otras dolencias asociadas como las mencionadas MAV, la Fucac ofrece un tratamiento novedoso, eficaz y con óptimos resultados.

El método está fuera de lo convencional, es endovascular –a través del interior de los vasos sanguíneos–, se realiza por vía del cateterismo –una sonda extremadamente fina introducida en las arterias– lo que permite al neurocirujano llegar hasta el lugar de ocurrencia del evento (por lo general una obstrucción por embolia o una hemorragia por ruptura de un aneurisma cerebral) para anularlo.

El tratamiento endovascular ha hecho posible que accedan a una solución concreta aquellos pacientes a los que se les había diagnosticado malformaciones arteriales inoperables, y que convivían con la penosa certeza de un aneurisma que podía estallar sin que tuviesen ninguna oportunidad de ser atendidos.

Qué es un ACV

El accidente cerebro vascular o ataque cerebral es una afección severa que provoca graves lesiones neurológicas, y puede causar secuelas físicas y mentales irreversibles, o la muerte.

El reconocimiento temprano de los síntomas, y la atención médica adecuada e inmediata pueden reducir de manera drástica los riesgos para la vida y la integridad de las personas que lo padecen.

Tipos de ACV

Los accidentes cerebro vasculares –ictus– se clasifican según sus características en 2 tipos generales:

  • ACV isquémico o infarto cerebral
  • ACV hemorrágico o derrame cerebral

El ACV isquémico se produce por la disminución o ausencia súbita de irrigación sanguínea cerebral por oclusión de una arteria, lo que causa la muerte del tejido neuronal afectado por falta de oxígeno y nutrientes aportados por la sangre que deja de llegar hasta las células nerviosas; se dispone de un lapso de entre 3 y 6 horas para el tratamiento si el ictus sucede en el territorio anterior, tiempo que se extiende a 8 horas si se produce en el territorio posterior del cerebro.

El ACV hemorrágico es ocasionado por la ruptura de una arteria cerebral, en muchos caso como consecuencia del colapso de un aneurisma (un debilitamiento en las paredes vasculares que provoca una especie de globo que termina por estallar) lo que hace que se derrame sangre en el espacio intracraneal y que el hematoma consecuente presione y dañe la zona adyacente; el pronóstico depende de la localización, el tamaño de la hemorragia y el estado clínico del paciente.

Cuáles son los riesgos de sufrir un ACV

Los factores de riesgos para padecer un ACV son numerosos; entre los más frecuentes se encuentran:

  • Factor genético: el riesgo es mayor en las personas que tienen antecedentes familiares de vasculopatías;
  • Diabetes mellitus (DBT) y la diabetes resistente a la insulina;
  • Factores cardiológicos como la hipertensión arterial, la fibrilación auricular, la persistencia del foramen oval, patologías valvulares cardíacas, entre otros;
  • Hipercolesterolemia;
  • Sedentarismo y Obesidad;
  • Tabaquismo, el consumo de alcohol en exceso y las drogas;
  • Migraña, los anticonceptivos orales o la terapia de reemplazo hormonal;
  • Estrés psicosocial, la depresión, la tensión laboral y muchas horas de trabajo.
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