Qué es la hemorragia subaracnoidea espontánea
La hemorragia subaracnoidea espontánea (HSA espontánea) es una forma de accidente vascular encefálico hemorrágico –un tipo de accidente cerebrovascular (ACV)– que, si bien no se presenta con tanta frecuencia, en la gran mayoría de los casos en que ocurre se da en individuos jóvenes, asociada a muy altas tasas de morbimortalidad.
La hemorragia subaracnoidea espontánea de etiología no filiada es una emergencia neurológica caracterizada por la extravasación de sangre dentro de los espacios que cubren el sistema nervioso central, normalmente ocupados por el líquido cefalorraquídeo (LCR) que en muchos casos parece no obedecer, en un diagnóstico inicial, a ninguna causa manifiesta.
La hemorragia subaracnoidea espontánea representa apenas el 3% de las enfermedades vasculares cerebrales (EVC), pero causa el 5% de las muertes y el 27% de la morbilidad por ictus en pacientes menores de 65 años.
Cómo se trata a la hemorragia subaracnoidea espontánea
El abordaje inicial de la HSA convencional (al igual que en una hemorragia subaracnoidea espontánea) se concentra en la detección, investigación y tratamiento de la causa de la hemorragia para evitar el resangrado, principal responsable de las complicaciones graves en esta fase primaria.
La causa principal de la HSA –desechada la hipótesis traumática– es la ruptura de un aneurisma cerebral (80~85% de los casos), identificable mediante una angiografía cerebral digital; sin embargo, en cerca del 15% de los casos de HSA el resultado de la angiografía cerebral es normal y se desconoce el origen del sangrado.
La atención ulterior de la HSA con angiografía inicial normal, o HSA criptogénica (cuya naturaleza y causas son en primera instancia desconocidas), se enfoca en el descubrimiento de un aneurisma cerebral oculto que no fue visualizado en el primer examen angiográfico, o bien en la identificación de una causa no aneurismática de la hemorragia subaracnoidea espontánea.
La conducta mejor definida en la literatura para los casos de HSA criptogénica es la reiteración de la angiografía cerebral de substracción, lo que permite identificar a posteriori la causa de la hemorragia en cerca del 17% de los casos.
Las principales explicaciones para los resultados falsos negativos de la angiografía cerebral inicial en la supuesta hemorragia subaracnoidea espontánea son:
- técnicas inadecuadas (por ejemplo, un número insuficiente de proyecciones);
- vasoespasmo de la arteria parental;
- tamaño muy reducido del aneurisma (microaneurisma);
- trombosis del cuello del aneurisma o de todo el saco;
- obliteración del aneurisma por la presión del hematoma adyacente;
- destrucción del aneurisma en el momento de la hemorragia.
Etiología y diagnóstico de las HSA criptogénicas
El manejo de la HSA criptogénica en detalle se orienta por el patrón de distribución de la sangre en la tomografía inicial, de modo que puede dividirse en 2 grupos principales cuya etiología y posterior diagnóstico son diferentes en extremo:
- HSA premesencefálica
- ⅔ de los casos de HSA criptogénica y
- 10% del total de las HSA espontáneas;
- HSA no perimesencefálica con patrón aneurismático
La HSA premesencefálica (HSAp) se define como un sangrado restringido a las cisternas en torno al mesencéfalo (cisternas interpeduncular, crural, ambiente y/o cuadrigémia) visible mediante una angiografía cerebral normal. Con frecuencia, la hemorragia se extiende a la cisterna prepontina –más raramente se prolonga en dirección craneal– y es limitada por la membraan de Liliequist. Conforma el 10~15% de los casos de HSA.
Dadas las evidencias en favor de un origen venoso del sangrado y el curso típicamente benigno (buen pronóstico con escasas complicaciones neurológicas), algunos investigadores defienden una conducta menos agresiva para los casos de HSAp, e indican evitar la repetición de la angiografía inicial, o bien sugieren realizar una angiotomografía computadorizada (CTA) en su lugar.
Sin embargo en las CTA, hasta un 10% de los aneurismas de la circulación posterior puede presentar un padrón tomográfico compatible con el estándar HSAp, lo que constituye un diagnóstico de exclusión que puede ser establecido después de una investigación angiográfica precisa.
Además, sólo puede considerarse la distribución típica del sangrado en la CTA si se ha realizado un examen temprano (a menos de 72 horas de la aparición de los síntomas) ya que la imagen tomográfica puede cambiar con el tiempo en la medida en que se depura el LCR.
Por otro lado, la HSA no perimesencefálica (HSAnp) se corresponde con la HSA sin el patrón típico de HSAp; en estos casos, las posibilidades de un aneurisma arterial oculto son manifiestas, con tasas de resangrado, vasoespasmo e hidrocefalia significativamente mayores.
Control de la hemorragia subaracnoidea espontánea
Los pacientes con HSAnp requieren un manejo similar al de la HSA aneurismática clásica y una investigación angiográfica sistemática posterior de al menos 2 ó 3 repeticiones.
De todas formas, todavía no existen recomendaciones taxativas sobre el seguimiento diagnóstico de los casos de HSA criptogénica.
En un estudio prospectivo que incluyó a 34 pacientes con HSAp y a otros 29 con HSAnp, se realizó
- una segunda angiografía 7 días después del inicio del cuadro, lo que llevó al descubrimiento de una alteración vascular cerebral en sólo 3 pacientes (4,2% ; 2 HSAnp y 1 HSAp);
- una tercera angiografía efectuada a los 3 meses no reveló ningún cambio en los demás pacientes.
La repetición de la angiografía parece particularmente necesaria cuando hay una persistencia de vasoespasmo cerebral asociado a la HSA, o en el caso de encontrar pequeñas anomalías a nivel de la pared del segmento más distal de la arteria carótida, lo que puede indicar la presencia de un aneurisma de tipo blister.
Este examen también permite identificar las causas vasculares más raras de las HSA no atribuibles a un aneurisma cerebral (HSA no aneurismáticas, menos del 5% de los casos), incluidas la disección arterial, las malformaciones arteriovenosas (MAV) cerebrales o medulares, las fístulas arteriovenosas (FAV) craneales, vasculitis cerebrales y trombosis de senos.
Descartadas la ruptura de aneurisma intracraneano u otras malformaciones vasculares visibles en la angiografía, debe investigarse otra etiología como un tumor cerebral, un cavernoma, una apoplejía pituitaria, el uso abusivo de cocaína, o una coagulopatía, para lo cual deben tenerse en cuenta herramientas auxiliares como la angiorresonancia nuclear magnética (ARNM) encefálica, la ARNM de médula y los exámenes de laboratorio que avalen la evaluación diagnóstica.
Variantes de la hemorragia subaracnoidea espontánea
Existen otras 2 situaciones de hemorragia subaracnoidea espontánea que deben estudiarse por separado; aunque no tienen las características de la HSAp en la TCA, no deben ser incluidas automáticamente en el grupo de HSAnp con patrón aneurismático:
- HSA con TCA normal y punción lumbar (PL) positiva (Fisher I)
- HSA de la convexidad
La primera se asocia con menores tasas de falsos negativos en la angiografía, aunque puede representar un cuadro de HSA aneurismática de diagnóstico tardío.
La segunda constituye una forma con etiologías específicas como trombosis venosa cortical, síndrome de leucoencefalopatía posterior reversible (SLPR), angiopatía amiloide, síndrome de vasoconstricción cerebral reversible (SVCR), etc.
Los avances en los estudios por imágenes permiten la identificación temprana y rápida del sitio de sangrado en la hemorragia subaracnoidea espontánea, lo que de una manera u otra ahorra un tiempo valioso que puede ser utilizado en favor del tratamiento precoz.
Estudio de una hemorragia subaracnoidea espontánea mediante CTA en la que se reconoce una MAV en el hemisferio derecho, con una gran arteria cerebral media y marcado aumento de del tamaño del seno transverso derecho y longitudinal superior.
