Singos y síntomas de las vasculopatías cerebrales
Las escalas neurológicas de valoración de severidad de un episodio vascular cerebral permiten evaluar de manera rápida y fiable la gravedad del ictus (manifestación súbita y violenta, “como si fuera producida por un golpe”), anticipar su progresión y prever su desenlace eventual, sobre la base de la exploración y cuantificación de parámetros que pueden obtenerse de manera sencilla y precisa.
En este artículo consideraremos 3 escalas neurológicas particulares:
- La escala de Fisher, de predicción del vasoespasmo
- La escala de coma de Glasgow, de niveles de conciencia
- La escala de Hunt y Hess, de clasificación de la gravedad hemorrágica
Los signos y síntomas del ictus suelen aparecer de manera brusca y, en general, sin alteraciones neurológicas previas que hagan presumir una vasculopatía. Las estadísticas muestran que que cerca del 97% de los pacientes que padecen un ictus cerebral no reciben un tratamiento adecuado a tiempo: la atención inmediata en unidades especializadas podría salvar la vida a 1 de cada 3 personas que mueren por esta causa, y librar de discapacidades severas permanentes a los sobrevivientes.
Las vasculopatías cerebrales se clasifican, según las características del ictus, en:
- Enfermedad vascular cerebral (EVC) isquémica –falta súbita de aporte sanguíneo transitorio o permanente a una parte del cerebro– o ictus isquémico
- Isquemia en la circulación anterior
- Isquemia en la circulación posterior
- Enfermedad vascular cerebral (EVC) hemorrágica –ruptura súbita y espontánea de un vaso sanguíneo intracraneal– o ictus hemorrágico
- Hemorragia intraparenquimosa
- Hemorragia cerebral hipertensiva
- Malformación arteriovenosa (MAV), tumor, angiopatía amiloide, etc.
- Hemorragia subaracnoidea (HSA)
- Ruptura de aneurisma cerebral
- Hematoma intracerebral, MAV, etc.
- Hemorragia intraparenquimosa
Las escalas neurológicas son herramientas simples y eficientes que deben aplicarse de forma sistemática a los pacientes que presentan un cuadro clínico de accidente cerebrovascular (ACV) a partir del ingreso al centro de atención, y repetirse en intervalos sucesivos preestablecidos, para establecer los criterios diagnósticos y pronósticos del ictus, y permitir la estratificación de la gravedad en pacientes críticos.
Escala de Fisher
La escala de Fisher es una de las escalas neurológicas usuales en la evaluación de la cantidas, distribución y apariencia del sangrado en la HSA en las imágenes de tomografía computadorizada (CT) durante el monitoreo del ictus:
- Grado 1: sin hemorragia evidente, no predice vasoespasmo.
- Grado 2: HSA difusa con una capa de menos de 1 mm de espesor (cisternas interhemisféricas, insulares o ambientales), sin coágulos localizados, no predice vasoespasmo.
- Grado 3: HSA con una capa de más de 1 mm de espesor, coágulos en el espacio subaracnonideo (entre el cerebro y el cráneo), predice vasoespasmo severo.
- Grado 4: HSA de cualquier espesor, con hemorragia intraverntricular (HIV) o intracerebral –con extensión al parénquima– con/sin sangre apreciable en las cisternas basales, no predice vasoespasmo.
La escala de Fisher fue desarrollada en 1980 y se utiliza regularmente para predecir el riesgo de vasoespasmo cerebral después de la HSA sobre la base de la cantidad de sangre que aparece en las exploraciones iniciales de CT dentro de los 5 días de producida la HSA.
Escala de Glasgow
La escala de coma de Glasgow es una de las escalas neurológicas que tiene como objetivo proporcionar una forma fiable y objetiva de calificar el estado de conciencia de una persona, tanto para una valoración inicial del cuadro, como para valoraciones posteriores de su evolución.
El paciente es evaluado según los criterios de la escala de Glasgow, de acuerdo con un marcador que cuantifica la apertura ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora (cada parámetro recibe una calificación) para dar una puntuación del paciente que oscila entre un mínimo de 3 (1 + 1 + 1, lo que indica inconsciencia profunda) y un máximo de 15 (4 + 5 + 6, conciencia plena).
Apertura ocular
- Ausencia de apertura ocular: 1
- Ante un estímulo doloroso (respuesta eficaz al dolor periférico, como la presión sobre el lecho ungeal): 2
- Ante una orden verbal (sólo si la persona está despierta; caso contrario, califica con 4): 3
- Espontánea: 4
Respuesta verbal
- Ausencia de respuesta verbal: 1
- Lenguaje incomprensible (suspiros, gemidos, ausencia de palabras): 2
- Lenguaje inapropiado (incapacidad para articular frases, habla aleatoria sin intercambio conversacional, palabras sueltas): 3
- Confusa (respuesta coherente pero desorientada a las preguntas): 4
- Orientada (respuesta correcta, coherente y adecuada a preguntas tales como nombre y edad, localización física, fecha, etc.): 5
Respuesta motora
- Ausencia de respuesta motora: 1
- Extensión anormal de los miembros, postura descerebrada acentuada por el dolor (aducción del brazo, rotación interna del hombro, pronación del antebrazo y extensión del codo, flexión de la muñeca y los dedos, extensión de la pierna, flexión plantar del pie): 2
- Flexión anormal de los miembros, postura de decortificación acentuada por el dolor (rotación interna del hombro, flexión del antebrazo y la muñeca con el puño cerrado, extensión de la pierna, flexión plantar del pie): 3
- Retiro del miembro explorado ante estímulos dolorosos (ausencia de postura anormal, incapacidad para levantar la mano por sobre la barbilla cuando se aplica presión supraorbital, alejamiento brusco cuando se pellizca el lecho ungueal): 4
- Identificación de estímulos dolorosos localizados: 5
- Obediencia correcta de órdenes sencillas: 6
Grados en la escala de Glasgow
La valoración de la escala de Glasgow se obtiene de la suma de los 3 parámetros para realizar un seguimiento de las fluctuaciones del estado de conciencia posterior al ACV y clasificar a la lesión cerebral de acuerdo con 5 niveles:
- Grado 1 (15 puntos): estado normal
- Grado 2 (13~14 puntos, sin hemiparesia): leve
- Grado 3 (13~14 puntos, con hemiparesia): compromiso cerebral leve
- Grado 4 (7~12 puntos): compromiso cerebral moderado
- Grado 5 (3~6 puntos): compromiso cerebral severo
La escala de Glasgow también se aplica en la evaluación de pacientes con traumatismo craneoencefálico para definir la severidad del cuadro. En todos los casos, es de suma utilidad desde las fases más tempranas de tratamiento.
Escala de Hunt y Hess
La escala de Hunt y Hess es una de las escalas neurológicas de clasificación de la gravedad de una HSA no traumática que se utiliza para anticipar el pronóstico y el desenlace con una elevada correlación respecto a las tasas de supervivencia al ACV.
Además de la observación clínica, las imágenes de tomografía axial computadorizada (TAC), las pruebas de laboratorio, y la angiografía digital, la escala clínica de Hunt y Hess es un instrumento diagnóstico fundamental en la evaluación de la HSA.
La escala de Hunt y Hess se basa en la condición clínica del paciente de acuerdo con 5 niveles de síntomas perceptibles asociados con el riesgo de muerte; la mortalidad es mínima para el grado 1, y máxima para el grado 5:
- Grado 1: paciente asintomático, dolor de cabeza leve, ligera rigidez de la nuca.
- Grado 2: dolor de cabeza moderado a fuerte, rigidez de la nuca, sin déficit neurológico fuera de la parálisis del nervio craneal, paresia –debilidad o inmovilidad– de pares craneanos.
- Grado 3: Somnolencia, confusión, obnubilación, déficit neurológico focal leve.
- Grado 4: Estupor, hemiparesia –debilidad o inmovilidad de una mitad del cuerpo– moderada a severa, rigidez de descerebración temprana.
- Grado 5: Coma, postura descerebrada.
Los pacientes con grados entre 3 y 5 en la escala de Hunt y Hess, donde ya se verifica una alteración en el nivel de la conciencia, deben ser remitidos a la unidad de cuidados intensivos (UCI) o de neurocríticos, en tanto aquellos que se encuentran en los escalones 1 y 2 pueden ser derivados a la unidad de ictus.
Las escalas neurológicas de evaluación del paciente permiten valorar con fiabilidad y eficiencia la gravedad del ictus cerebral, anticipar un pronóstico evolutivo y prever su desenlace eventual.
