Pronóstico del aneurisma cerebral

¿Qué tan grave es el estallido de un aneurisma cerebral?

La ruptura de un aneurisma puede provocar la muerte de manera fulminante, conducir a un accidente cerebrovascular (ACV) hemorrágico, un vasoespasmo (causa principal de discapacidad severa permanente o fallecimiento luego del estallido de un aneurisma), estado de coma, hidrocefalia, o daño neuropsicológico temporal o permanente.

La hemorragia cerebral subaracnoidea (HSA) lleva al ACV por 2 caminos simultáneos:

  • por una parte, priva de irrigación al área cerebral que depende de la arteria dañada, y
  • por otra, la sangre extravasada ejerce compresión sobre el tejido cerebral y los vasos sanguíneos adyacentes, lo que extiende el área interesada.

Al formarse un hematoma intracraneal, éste atrae líquido plasmático debido a las diferencias de presión osmótica, con lo que el efecto compresivo local se retroalimenta.

La respuesta inflamatoria que desencadena un ACV (que se desarrolla con rapidez y persiste por varios días) es extremadamente peligrosa en la fase temprana, donde se produce una transferencia sanguínea notable de leucocitos, neutrófilos y macrófagos.

La velocidad con que se produce la ocupación del espacio subaracnoideo y el aumento brusco del volumen intracraneal impide el funcionamiento eficaz de los mecanismos compensadores del organismo al punto de producir una virtual detención de la irrigación cerebral. Si bien el riesgo de daño irreversible sobre el cerebro es enorme, puede facilitar la detención del sangrado a través del aneurisma.

La valoración final de la gravedad del episodio y el consecuente pronóstico médico debe postergarse entre 24 y 48 horas para poder conseguir la definición total de la zona afectada.

El pronóstico para un paciente con un estallido de aneurisma cerebral depende además

  • del tamaño y del lugar adonde se localiza la HSA,
  • la presencia eventual de complicaciones colaterales o secundarias,
  • el tiempo transcurrido desde la ruptura hasta el tratamiento,
  • de las condiciones neurológicas posteriores a la intervención,
  • del estado general del paciente luego del estrés quirúrgico,
  • de la edad, y
  • de su estado de salud previo al ACV.

La Fucac concentra sus esfuerzos en el mejoramiento del pronóstico para los pacientes afectados por la ruptura de un aneurisma cerebral mediante una atención integral del paciente y su entorno inmediato con todos los recursos humanos, médicos, tecnológicos y de infraestructura a su alcance.

Pronóstico estadístico

Durante la primera fase,

  • del 10 al 15 % de los pacientes que han sufrido la ruptura de un aneurisma cerebral correrá riesgo de muerte inmediato antes de llegar a la sala de emergencias y
  • más del 50% podrá fallecer dentro de los primeros 30 días posteriores de producida la HSA inicial.

De los sobrevivientes de esta fase,

  • el 30% correrá el riesgo de sufrir una nueva hemorragia durante las primeras 2semanas posteriores,
  • entre un 20% y un 40% de quienes reciben tratamiento podrá morir dutante los primeros 6 meses, y
  • hay una fracción de entre el 15% y el 25% que sufrirá secuelas neuropsicológicas permanentes.

Las complicaciones tardías de la ruptura de un aneurisma cerebral incluyen al vasoespasmo y la hidrocefalia entre los trastornos más relevantes y frecuentes.

Pese a que la mayoría de las muertes por el estallido de un aneurisma cerebral ocurre durante los 2 días posteriores a la aparición de la HSA, las personas que sobreviven tienen en el largo plazo una tasa de mortalidad un 27% superior a la media de la población general.

Entre los pacientes mayores de 70 años, el pronóstico de muerte es 3 veces mayor que entre aquellos cuya edad va de los 30 a los 40 años.

Los familiares en primer grado (consanguíneos directos) de pacientes que han sufrido una hemorragia cerebral tienen un riesgo de tener una HSA de 3 a 5 veces mayor respecto al resto de las personas.

 

La verdader gravedad del aneurisma cerebral

Habitualmente, 3 de cada 4 personas (el 75%) que padecen de una HSA por ruptura de un aneurisma cerebral y no reciben el tratamiento conveniente a tiempo

  • mueren dentro de las primeras 12 horas,
  • tienen una recuperación muy precaria, o
  • sufren discapacidades severas de por vida.

Pronóstico de acuerdo con la escala de Hunt y Hess

Los criterios de evaluación del paciente de acuerdo con la escala de Hunt y Hess permite clasificar la severidad de la HSA en el momento de la intervención y aventurar un pronóstico de la evolución posterior, porque su morbilidad y mortalidad están íntimamente relacionadas con el nivel de consciencia y los signos neurológicos focales que presenta.

La expectativa de mortalidad mínima o nula para el Grado I, y máxima para el Grado 5.

Grado Características
1 Asintomático y consciente, dolor de cabeza leve y rigidez de nuca leve.
2 Dolor de cabeza y rigidez de nuca moderada sin déficit neurológico más allá de paresia de los nervios craneales.
3 Somnolencia, confusión mental y leve déficit neurológico focal.
4 Estupor y hemiparesia moderada o severa.
5 Coma y postura descerebrada.

* La hemiparesia es la consecuencia perceptible de una lesión cerebral por hipoxia o falta de oxígeno que provoca una disminución de la fuerza motriz o parálisis parcial. Afecta a las extremidades de un mismo lado del cuerpo y se manifiesta como una disminución de la movilidad que no llega a la parálisis. Representa un nivel menor a la hemiplejia, con la que se produce parálisis total.

Pronóstico post intervención terapéutica

Dentro del primer año de efectuado el procedimiento,

  • los pacientes que reciben un tratamiento por embolización endovascular tienen un pronóstico mucho más favorable
  • que aquellos a los que se les realiza un clipado quirúrgico.

Por lo reciente de su introducción, todavía no se cuenta con datos suficientes sobre los resultados en el largo plazo del embolizado pero, si bien se sabe que puede haber recidivas en un aneurisma cancelado por medio de coils de platino, también es cierto que la facilidad con que puede volver a embolizarse de manera rápida y eficaz hacen que el método sea preferible.

 

Estudios de casos realizados por la Fucac

La Fucac, junto con el Servicio de Neurocirugía del Departamento de Neurorradiología Intervencionista del Hospital Provincial Dr. José María Cullen, de la ciudad de Santa Fe, realiza un relevamiento permanente de los cuadros de ACV hemorrágicos con  HSA por estallido de aneurisma cerebral.

Del estudio se desprenden datos relevantes acerca de la severidad de los episodios, la conveniencia del tratamiento por embolización endovascular y el pronóstico probable para cada cuadro.

Sobre un total de 159 pacientes internados por un ACV hemorrágico, evaluados según la escala de Hunt y Hess,

  • el 16% presentaba signos de Grado 1 (el más leve, asintomático, con cefalea y rigidez nucal mínimas),
  • el 28% mostraba síntomas de Grado 2,
  • el 23%, de Grado 3,
  • el 21%, de Grado 4, y
  • el 12%, de Grado 5 (el más grave de la escala, con coma profundo y muerte cerebral).

Ese mismo universo de pacientes, evaluados de acuerdo con la escala de Glasgow (apertura ocular, respuesta verbal y respuesta motora) evidenciaba los siguientes puntajes:

  • dentro de la franja que corresponde a un coma leve,
    • el 27% alcanzaba los 15 puntos máximos y
    • el 11%, los 14 puntos;
  • dentro de la franja que corresponde a un coma moderado,
    • el 3%, lograba los 13 puntos,
    • el 3%, los 12 puntos,
    • el 5%, los 11 puntos,
    • el 3%, los 10 puntos y
    • el 3%, los 9 puntos;
  • dentro de la franja que corresponde a un coma grave,
    • el 8%, tocaba los 8 puntos,
    • el 11%, los 7 puntos,
    • el 3%, los 6 puntos,
    • el 5%, los 5 puntos,
    • el 6%, los 4 puntos, y
    • el 12%, los 3 puntos mínimos, previos a la muerte.

De ese total, 7o pacientes no fueron embolizados, y como consecuencia,

  • el 35% sobrevivió al ACV, en tanto
  • el 65% falleció luego del tratamiento.

Como contrapartida, 89 pacientes fueron embolizados, y de resultas,

  • el 79% sobrevivió, mientras
  • el 21% murió como consecuencia del ACV.

En adelante, se observaron diversos grados de alteraciones en las capacidades afectadas por el ACV:

  • el 35% se mantuvo sin cambios,
  • el 26% mostró una discapacidad leve,
  • el 19%, una discapacidad moderada,
  • el 18%, una discapacidad severa, y
  • el 2% entró en estado de coma vegetativo irreversible.