Tratamiento del aneurisma cerebral

¿Qué debe hacerse en la emergencia?

Cualquier persona que experimente alguno o todos estos síntomas, con independencia de su edad, debería ser sometida a una evaluación médica inmediata y cuidadosa:

  • Dolor de cabeza localizado
  • Pupilas dilatadas
  • Visión borrosa o doble
  • Dolor por encima y por detrás de los ojos
  • Debilidad y adormecimiento
  • Dificultad para hablar

De presentarse uno o varios de los siguientes signos, es muy probable que se esté ante una emergencia que necesita asistencia médica inmediata:

  • Dolor de cabeza fulminante (“el peor dolor de cabeza de su vida”)
  • Pérdida de la consciencia
  • Náuseas/vómitos
  • Rigidez en la nuca
  • Visión borrosa o doble súbita
  • Caída de un párpado
  • Dolor repentino e intenso por encima y por detrás de los ojos
  • Cambio brusco del estado de consciencia
  • Problemas para caminar
  • Mareos o vértigo repentinos
  • Debilidad y entumecimiento drásticos
  • Sensibilidad extrema a la luz (fotofobia)
  • Convulsiones

 

¿Quiénes deberían estar más prevenidos?
Si la persona afectada por estos síntomas –o sus familiares sanguíneos directos– posee antecedentes de aneurismas, poliquistosis renal o enfermedad vascular del colágeno (espondilitis anquilosante, dermatomiositis, poliarteritis nodosa, artritis psoriásica, artritis reumatoidea, escrlerodermia, lupus eritematoso sistémico), debe entender que se encuentra dentro de un grupo de alto riesgo y realizar una consulta médica especializada lo antes posible. En el presente se cuenta con métodos de screening mediante los que es factible determinar la existencia de aneurismas mucho tiempo antes de que sean peligrosos.

Los primeros auxilios que es indispensable administrar ante la sospecha de la ruptura de un aneurisma cerebral:

  • deben ser realizados lo más pronto posible,
  • requieren de la inmovilización gradual y la relajación del paciente,
  • no deben administrarse medicamentos ni ejercerse acciones sin la prescripción y supervisión profesional,
  • incumben necesariamente la llegada de personal médico o paramédico para su envío inmediato a un centro asistencial: se desaconseja el traslado en vehículos particulares porque, al tratarse de una situación de alto estrés, puede requerir métodos de reanimación sobre la ambulancia.

La evaluación neurológica preliminar, que debe hacerse en la sala de emergencias, puede incluir métodos de diagnóstico adicionales como tomografías computadorizadas (TAC) y punciones lumbares para la detección de las evidencias de hemorragia.

Las primeras 4 horas luego de la ocurrencia del accidente cerebrovascular (ACV) son cruciales para el paciente: de la asistencia médica eficaz recibida en ese tiempo dependen su futuro inmediato y las secuelas posteriores a su eventual recuperación.

Cómo se decide el tratamiento del aneurisma cerebral

Aunque no es muy frecuente que suceda, es posible diagnosticar y tratar aneurismas cerebrales que aún no han estallado, junto con los factores de riesgo y otros problemas médicos coexistentes.

El objetivo esencial de cualquier tratamiento terapéutico está enfocado en la detección y el tratamiento de la hemorragia subaracnoidea (HSA) causante del ACV. Uno de los problemas más corrientes al momento del abordaje refiere a que el paciente suele estar medicado con antitrombóticos y anticoagulantes (administrados para prevenir isquemias o ataques tanto cerebrales como cardíacos) que empeoran el cuadro hemorrágico y hacen riesgosa la intervención quirúrgica convencional.

La toma de decisiones para el tratamiento de un aneurisma cerebral roto requiere de la consideración de múltiples factores entre los que se destacan:

  • el tamaño y la localización del aneurisma colapsado,
  • la extensión y alcances de la HSA,
  • la importancia de la afección producida,
  • el tiempo estimado transcurrido desde la ruptura,
  • el cuadro general del paciente en cuanto a
    • su edad,
    • sus características y estado físico,
    • los síntomas, signos y señales que evidencia,
    • su condición médica al momento de la intervención,
    • su estado de salud general previo,
    • su historia clínica,
    • la presencia o no de otras complicaciones colaterales,
    • los eventuales tratamientos médicos a los que esté sometido,
    • los antecedentes de intolerancia a
      • medicamentos específicos,
      • procedimientos y
      • terapias.
  • las expectativas en cuanto a la evolución inmediata y mediata del trastorno,
  • las opiniones y preferencias del paciente y sus allegados,
  • disponibilidad profesional, tecnológica y de infraestructura,
  • el criterio médico de los profesionales responsables.

El tratamiento depende siempre y de manera sustancial del tipo de hemorragia intracraneal, dado por su magnitud, ubicación y carácter lesivo (que es directamente proporcional al tiempo transcurrido desde el inicio de la HSA), e incluye cirugía y farmacología.

Medicación

Toda hemorragia intracraneal requiere la administración de fármacos que faciliten los procedimientos y mejoren el estado general del paciente con vistas a la recuperación. A modo ilustrativo, podemos citar:

  • antihipertensivos: para disminuir y estabilizar la presión arterial en la fase aguda
  • factor VIIa: para limitar el sangrado y evitar la formación de hematomas (aunque puede aumentar el riesgo de embolia y es desaconsejado en la hemofilia) durante las primeras horas
  • manitol: para reducir la presión intracraneal aguda elevada
  • acetaminofeno: para evitar la hipotermia y aliviar la cefalea
  • fosfenitoína: como anticonvulsivo y en caso de hemorragia lobar
  • antagonistas H2 o inhibidores de la bomba de protones: para la profilaxis de las úlceras por estrés vinculadas a las hemorragias intracraneales

¿Cuál es el tratamiento indicado?

Con el avance de la medicina en neurología, neurocirugía y conocimiento endovascular, el tratamiento exitoso del aneurisma cerebral es mucho más prometedor de lo que era. Hoy existen opciones más eficaces, menos invasivas, y ya no puede decirse que haya aneurismas inoperables.

En la actualidad se dispone de 2 opciones –ambas quirúrgicas– para el tratamiento de un aneurisma cerebral roto en su fase aguda:

  • el abordaje a “cielo abierto”, o
  • el tratamiento endovascular.

El objetivo central es, en cualquier caso de ruptura, prevenir el resangrado y sellar el aneurisma.

Todo procedimiento que involucre a la cirugía conlleva riesgos para el paciente, que pueden ir –a modo de ejemplo– de daños a otros vasos sanguíneos o al tejido circundante, recurrencia del sangrado y recidivas, a un ACV postoperatorio.

Tratamiento por clipado microvascular

El tratamiento de urgencia más usual para el caso de la ruptura de un aneursima cerebral ha sido durante décadas la intervención quirúrgica convencional para el clipado microvascular, que implica la trepanación del cráneo para exponer el aneurisma –lo que se conoce como “operación a cielo abierto”– y así poder cerrarlo en la base con un clip, broche o grapa, o mediante sutura.

Más allá de las dificultades propias de esta técnica de craneotomía abierta, pueden y suelen conspirar para que la operación sea inviable

  • la necesidad de mucho tiempo disponible (previo, propio del tratamiento, y posterior),
  • la condición general delicada del paciente,
  • el carácter invasivo del procedimiento y el trauma consecuente,
  • la ubicación de la afección,
  • las dimensiones del aneurisma,
  • las áreas efectivamente afectadas.

El clipado microvascular se realiza para cortar el flujo sanguíneo hacia el interior del aneurisma; para realizarlo,

  1. Se extrae por trepanación una sección del cráneo y
  2. Se localiza al aneurisma roto;
  3. Se expone y aísla a la la arteria que lo alimenta, y
  4. Se coloca un clip metálico pequeño (una suerte de broche) en el cuello del aneurisma para evitar que la sangre fluya hacia el saco; luego
  5. Se devuelve al trozo de cráneo a su posición original y
  6. Se cierra el cuero cabelludo con sutura;
  7. El clip queda de manera permanente en el lugar y evita el riesgo de sangrado futuro;
  8. El aneurisma se contraerá y cicatrizará con el tiempo, sin que queden mayores rastros.
  9. El paciente es transferido a una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).

El clipado microvascular es altamente eficaz porque, en general, los aneurismas que se cierran completamente no regresan; sin embargo, está muy condicionado por

  • la ubicación, forma y tamaño del aneurisma,
  • la naturaleza cruenta e invasiva del procedimiento y
  • los largos períodos de tiempo necesarios para la preparación e intervención del paciente.

En algunos casos, cuando el aneurisma ha causado daños graves a la arteria que lo alimenta, puede ser mejor detener el flujo de sangre en ese vaso particular. Para esta eventualidad se cuenta con un procedimiento, relacionado con el clipado, conocido como oclusión.

Excepto el procedimiento específico, los pasos son similares a los del clipado, tanto en la preparación, como en el abordaje. Para llevar adelante la oclusión,

  1. El cirujano cierra la arteria completa que se conecta con el aneurisma; de ser necesario,
  2. Realiza un by-pass, en el cual se injerta quirúrgicamente un segmento de un vaso sanguíneo pequeño (tomado de otra parte del cuerpo del paciente, por lo general de una pierna) en el inicio de la arteria ocluida, para canalizar el flujo sanguíneo hacia otros vasos sanos y alimentar a la parte del cerebro que era abastecida por la arteria dañada.

La cirugía a cielo abierto es eficaz y existe una enorme cantidad de experiencias y antecedentes de los cuales aprender y cotejar. Sin embargo, además de resultar imposible en ciertas localizaciones de la HSA, entraña dificultades, riesgos y traumas quirúrgicos que pueden hacerla desaconsejable.

Nuevas técnicas menos invasivas

Tratamiento post intervención

Los pacientes que reciben tratamiento por la ruptura de un aneurisma deben permanecer internados hasta que se constate el cese fehaciente del sangrado de la HSA.

De manera colateral, deben tratarse las afecciones subyacentes, como la hipertensión arterial y la sintomatología, que  puede comprender el uso de anticonvulsivos y analgésicos para aliviar las cefaleas.

El vasoespasmo puede tratarse con bloqueadores del calcio y sedantes, si el paciente estuviese intranquilo.

A veces, si la acumulación de líquido cefalorraquídeo causa una presión perjudicial sobre el tejido circundante, puede introducirse una derivación en un ventrículo hasta varios meses después de la ruptura, mediante cirugía.